"Sorun yalnız hastalıkların artması ve ağır seyretmesi değildir."

Bir başka boyutunu "sağlık hizmeti" oluşturmaktadır. Sermayenin küreselleşmesinin arttığı günümüz dünyasında "sağlık hizmeti" alanı bir "kâr" alanı olarak örgütlenmekte ve sömürünün önemli bir zeminini oluşturmaktadır.

Günümüzde sağlık hizmeti herkesin doğuştan sahip olduğu yaşama hakkının bütünleyeni olan bir hak olmaktan çıkmıştır. İnsanların bu hizmetten yararlanabilmesi için ya sağlık güvencesi (sigorta vb.) ya da hizmetin bedelini ödeyecek parası olmak zorundadır. Her iki durum da sağlık hizmetini bedeli için bir ödeme yapılınca ulaşabilen bir hizmet haline getirmektedir. Bu noktada "sağlık hakkı ve hasta hakları"nın bir kavram olarak daha çok konuşulması bir rastlantı ya da insanlığın gelişmişlik düzeyinin bir sonucu olarak yorumlanmamalıdır.

Aslında bu durum doğrudan bir "sıkıntı"yı ifade etmektedir. Çünkü sağlık alanının sömürü için düzenlenmesi hasta haklarının ihlâline yol açmaktadır. Bu koşullarda yoksulların; yani sosyo-ekonomik düzeyi yetersiz olan ve kötü yaşam koşullarına sahip kişilerin yalnız yaşam hakları değil, hastalandıklarında gereksindikleri sağlık hizmetlerini alırken sahip olmaları gereken hakların da daha fazla ihlâl edilmiş olacağı söylenebilir.

Sağlık hizmetine ulaşma ve yararlanma hakkı

Sağlık hizmetleri özü gereği toplumları oluşturan insanların elbirliği ve dayanışmasıyla sağlanabilir. Onlar adına bunu "devlet" sağlar ve herkes bu hizmete ulaşır ve yararlanır. Devletin "sosyal" niteliğinin en önemli unsurlarından birisi bu hizmetin örgütlenmesidir. Bu hizmetin günümüzde ancak bir bedel ödeyerek sağlanması; yoksullar için bu hizmete ulaşma ve yararlanma hakkını azaltmakta giderek ortadan kaldırmaktadır. Sağlık alanındaki eşitsizliklerin önemli sonuçlarından birisi budur. Geçmişte kaynak yetersizliği ve koşulların olumsuzluğu nedeniyle oluşan eşitsizlik günümüzde bu alanda ki yatırımların görece sosyo-ekonomik düzeyi daha yüksek olan ya da sağlık güvencesi olan kişilerin yaşadığı yerlerde yapılması sonucunu doğurmaktadır.

Diğer yandan sağlık hizmetinin belirli bir nitelikte sunulması gereklidir. Oysa yoksulluk bu niteliğin de düşmesine yol açmaktadır. Yoksulluk arttıkça verilen hizmetin niteliği ve etkinliği azalmaktadır. Hizmetin maliyeti ve kazanç unsuru verilen hizmetin gerek tanı gerek tedavi süreçlerinde eşitsiz uygulanmasına yol açmaktadır. Varlıklı ya da sağlık güvencesi olan bir kişiyle yoksul bir kişi arasında tanı ve tedavi süreçlerinin irdelenmesine ilişkin olarak özel araştırmalar olmamakla birlikte bu ortak bir gözlemdir. Özel sağlık hizmetinin alınması dahil tüm sağlık hizmetlerinde bunun unsurlarını görmek olasıdır. Sosyal/Sağlık Güvenlik Kurumu(SSGK)’nun kapsamı içinde bulunanlara, ödedikleri prim tipi ve grubuna göre farklı tedavi ve sağlık yardım uygulamalarının olması, bazı incelemelerin yapılmayışı, sağlık güvenlik sistemlerinin bazı tanı ve tedavi tiplerini kapsam dışı bırakması bu ilişkiyi ortaya koyan örneklerdir.

Sağlık hizmetinin en önemli unsurlarından birisi koruyucu ve sağlığı geliştirici sağlık hizmetleridir. Bu noktada yoksullar başlangıç olarak bulundukları "negatif" durumdan daha da kötüye gitmektedir. Çünkü ya bu anlamda hizmet eden kurumlar ortadan kalkmıştır, ya SSGK bu tür hizmetlerin tümüne kaynak ayırmamakta ve ödemede bulunmamaktadır, dahası mevcut kurumlar bu tür hizmetler için de hizmete ulaşma ve başvuru anında bir "ödemeyi" zorunlu hale getirmektedir. Diğer yandan bu alanda da "piyasa"nın oluşması, o piyasada şekillenen bedeli ödeyenlerin bu hizmetlerden yararlanmasına neden olmakta, hedef grubun içine giren herkese hizmetlerin götürülmemesi de bu hizmetlerin ortadan kaldırmaya çalıştığı sorunların toplumun tümü için varlığını sürdürmesi sonucunu doğurmaktadır. Doğu ve Güney Doğu Anadolu’da bu anlamdaki hizmetlerin giderek çok azaldığı herkesin kabul etiği gerçekler arasındadır.

Burada bir başka gözlem; sağlık hizmeti verme dışında bazı amaçları olan bazı sivil örgütlenmelerin sağlık alanında ve özellikle sağlık güvencesiz ve yoksul kesimler için hizmet örgütlemeleri ve "kampanya" adı altında hizmet sunmalarıdır.

Bu durum aslında küreselleşmenin mantığına uygundur ve talep edilen de budur. Dünyanın birçok ülkesinde sağlık hizmetinin çoğu dinsel nitelikte olan "gönüllü" yardım kuruluşlarınca verilmeye başlanması bir rastlantı değil bilinçli bir seçimdir. Bu durum "vatandaşlık" kavramını, yoksulluk temelinde "yardım alan-hayıra-ianeye muhtaç" bireylere dönüştüren bir unsurdur.

Mevcut kısıtlı kaynakların kullanımında da sosyo-ekonomik koşullar eşitsizliklerin arttığı ya da belirginleştiği bir alandır. Özellikle büyük ve pahalı operasyonlar, sürekli ve yoğun bakım hizmetleri, doku transplantasyonları yapılırken, zengin-yoksul eşitsizliği daha çok göze çarpmaktadır. Acil hizmetlerin sunumunda da benzer durumdan söz edilebilir.

Aynı koşuldaki ya da aynı sorunu yaşayan iki insanın arasındaki farklılık varsıllığı ise, verilen hizmetin oran ve niteliğinde de farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Bu gerçekler herkes tarafından görülüp bilinmekle birlikte ne yazık ki diğer konular kadar öne çıkmamakta, daha belirgin ve dikkat çekici şekilde ifade edilip vurgulanmamaktadır.

Sonuç olarak uluslar üstü belge ve sözleşmelerde "sağlık hakkı ve hasta hakları" denilince en başta gelen; hizmet alacağı "hekim ve sağlık kuruluşunu seçme hakkı" bir yana hizmete ulaşma ve hizmetten gerektiği ya da gereksinim duyulduğu şekliyle yararlanmak yoksullar için söz konusu değildir. Bunu küresel örneklerle de ortaya koymak olanaklıdır. Yoksul ülkelerin insanları ya da varlıklı ülkelerdeki yoksul insanların sağlık hizmetlerinden yararlanma biçim ve oranları ortadadır. (Afrika ve ABD’deki zenciler ve yoksullar)

Bilgilenme ve aydınlatılmış onam

Yoksulluk insanların eğitim ve bilinçlenmesini olumsuz etkilemekte, giderek olanaksızlaştırmaktadır. Günümüzde insanın her anlamda gelişmesi için gerekli kaynakların sağlanması gelirle yakından ilişkilidir.

Bu durum insanların "eşit" olmasını ortadan kaldırmakta; dolayısıyla kendileri başkaları için ifade ettikleri "değer"de farklılıklar yaratmaktadır.

Tanı ve tedavi sürecinde hasta hekim ilişkisi özü ve uygulandığı biçimiyle bir egemenlik ilişkisidir. Hekim bilgi ve donanımıyla hizmet verdiği hastaya egemendir. Bu egemenlik tarafların "değer"lerine koşut olarak artar ya da azalır. Yoksul bir hastanın hekiminden bilgi almak için sarf ettiği çabayla, görece varsıl arasında belirgin farklılıklar vardır.

Tersi de doğrudur: Yine somut bilimsel araştırmaları ortaya konulmamış olsa da gözlemlerimizin gösterdiği ve üzerinde birleşebileceğimiz bir gerçek sosyo-ekonomik durumun hastaların bilgilenmesi ve tıbbi müdahaleler ile tedavi seçenekleri üzerinde söz söyleme, karar süreçlerine katılma, tedaviyi kabul ya da reddetme olanaklarını azalttığı yolundadır.

Gizlilik ve güvenlik hakkı

Herkese eşit sunulması gereken, verirken herkesin aynı olması gereken sağlık hizmetlerinde; eğer iyi incelenirse, yoksulluğun bu konuda da belirgin farklılıklar yarattığı ortaya konulabilir. Görece varlıklı kesimlere sağlık hizmeti verilen yerlerle yoksullara hizmet verilen yerlerin düzenlenişi ve sahip oldukları olanaklar bu hakkın sosyo-ekonomik durumla ilişkisini ortaya koymaktadır.

Günümüzde kamu sağlık kurumlarının polikliniklerinde gizliliği ortadan kaldıran düzenlemeler söz konusudur. Benzer biçimde yoksullara yönelik olarak özellikle kampanya şeklindeki sağlık hizmeti sunumları sırasında böyle bir hakkın varlığı akla bile gelmemektedir. Güvenlik için de benzer şeyleri söz etmek olasıdır. Sosyo-ekonomik düzey azaldıkça buna yönelik önlem ve düzenlemeler için ayrılan kaynak azalmaktadır. Bu noktada tersine bir gerçek, bu kesimlere hizmet veren kurumların hizmet verdikleri hastalara karşı kendi güvenlikleri için harcadıkları kaynak ve çaba artmaktadır. Yine bir çok kamu hastanesinde verilen kurumsal "güvenlik" hizmetleri buna güzel bir örnektir

Bu noktada bir başka önemli "güvenlik" sorunu da "organ nakli amaçlı" müdahalelerde "yoksulların" gönüllü/zorunlu "verici"lik durumu (organ satışı) ve yoksulların alıcı olduğu durumlarda ortaya çıkan sorunlar da bu anlamdaki bir dizi "hak ihlâli"nin ortaya çıktığı bir alandır.

Bilimsel Araştırmalar

Sağlık hakkı ve hasta haklarından söz edilirken özel düzenlemelerin yapıldığı bir konu da tıp biliminin gelişmesi için gerekli olan bilimsel araştırmalardır. Yoksulluk hali bu araştırmaların denekleri olmayı kolaylaştırmakta, ama sonuçlarından yararlanma noktasında güçlükler yaratmaktadır. Bir çok tanı ve tedavi yöntemi tıp biliminin gelişmeye başladığı günlerden beri önce laboratuar koşullarında, sonra hayvan çalışmalarında, ardından yoksul deneklerde, en sonunda da tüm insanları kapsayacak şekilde sürdürülmektedir.

Bu noktada bilim ve araştırma etiğinin ele alması gereken konulardan birisi olan "ücretli deneklik" insan bedeninin maddi karşılık uğruna nasıl kullanıldığını gösteren örneklerden birisidir. Diğer yandan gelişmiş ülkeler için satış ve uygulama izni almamış ilaçların yoğun olarak geri ve yoksul ülkelerde uygulanıyor olması da bu ilişkiyi ortaya koyan değerli kanıtlardan birisidir.

Kronik hastalıklar ve hastalar

Yoksulluk bu konuda da büyük eşitsizlikler yaratmaktadır. İnsan yaşamına eşlik edecek kronik ve zaman içinde ağırlaşan hastalıklarda alına sağlık hizmeti konusunda da yoksulluğun etkisi büyüktür. "Sosyal hastalıkları" yaşayan hastalar için toplumun ve ayırdığı kaynaklar ve hizmet sunumu için yaptığı harcama giderek azalmaktadır.

Bir başka önemli ve genel sağlık sorunu; aslında ortaya çıkışında zengin-yoksul ayrımı yapmayan diyabet hastalığı benzeri bazı süreğen ve sürekli tedavi ve bakımı gerektiren hastalıkların varlığında ortaya çıkmaktadır. Bu grupta yer alanlar yaşamak için sürekli bir "yardım/destek arama" durumunda olmaktadır.

Burada sosyo-ekonomik durum, yaşam koşulları ve yoksulluk hem hastalığın gidişini olumsuz etkilemekte hem de hastaların aldığı hizmetin niteliğinde farklılıklara ve eşitsizliklere yol açmaktadır.

Gelir eşitsizliğinin dolayısıyla yoksulluğun sağlık hizmeti konusunda önemli rol oynadığının bir başka örneği de bedensel engelli ve sakatlarda görülebilir. Bu durumda olan yoksul ve zenginlerin aldığı sağlık hizmetleri arasında belirgin farklılıklar vardır. Aynı durumdaki bir zengin kişi bedensel yönden eksiklik ve olanaksızlıklarına karşın toplum içinde yaşamını sürdürebilirken, yoksul biri evine, yatağına bağlı ve çok basit bazı sağlık hizmetlerinden bile yoksun durumda olabilmektedir.

Bu noktada yine sağlık hizmeti verenlerin bir eşitsiz tutumundan söz etmek de olasıdır. Yine kendi kişisel deneyim ve gözlemlerime göre bedensel engellilere ve sakatlara sunulan sağlık hizmetlerinde, hizmeti verenler en azından daha isteksiz ve çekimser davranmakta, yaklaşım ve ilişkilerinde kimi kere verilen sağlık hizmetini bile olumsuz etkileyecek farklılıklar gözlenmektedir. Örneğin cüzzam hastalarının hastalıklarıyla doğrudan ilgisi olmayan sağlık sorunlarına diğer hekimlerin ilgi ve yaklaşımı çok olumsuzdur. Çoğu örneğin muayene ederken hastaların en doğal haklarından biri olan muayene edilme haklarını "dokunmama" eylemi nedeniyle kullanamamaktadırlar.

Başvuru ve şikayet hakkı

Bu konuda da yoksulların bireysel "değer" ya da "değersizlikleri" belirgin olmaktadır. Birçok sağlık hizmeti kurumunda yukarıda ortaya konulan, yoksulların aleyhine olan farklılıkların sonucunda doğan hak ihlâllerinin açığa çıkarılması ve kovuşturulmasında da ciddi farklılıklar vardır. Parası az olan, bilmediği, peşine koşacak koşul ve olanağı az olduğu, dinlenmeyeceğini düşündüğü için hak arama yollarını daha az oranda kullanmakta, kullanmaya kalktığında süreçler uzun olduğu için sürdürememekte, sürdürse bile mekanizmaların yeterince etkin olmaması nedeniyle sonuç alamamaktadır.

Bu konuda özellikle özel hukuk alanında ki düzenlemeler de yoksulların bu haklarını kullanmayı önler niteliktedir. Çünkü örneğin mağduriyetlerin tazmini için açılan davalarda yatırılması gereken harçlar, bunların takibi için gerekli giderler bu hakkın da fiilen kullanımını engellemektedir.

Hasta haklarının birçok başka boyutu vardır. Bu konuların her biri ayrı ayrı irdelendiğinde yoksulluğun bu hakların kullanımı ve yararlanılması konusunda eşitsizlikler yarattığı görülecektir. Örneğin hasta haklarının unsurları arasında yer alan refakatçi ve ziyaret hakkının kullanımının da yine yoksullukla yakından ilişkili olduğunu göstermek olanaklıdır. Bu durumda olanların refakatçileri, onlara sunulan hizmet için gerekli olan emeğin karşılanması amacıyla kullanılmaktadır.

Sonuç

Sonuç olarak "yoksulluğun" bizatihi kendisi bir hak ihlâlidir. Ama yoksulluk bir çok hakkın kullanımı yararlanılması konusunda olduğu gibi sağlıklı yaşama hakkı ve onun unsurlarından biri olan; sağlığın korunması, geliştirilmesi, sağlıksızlıkların giderilmesi ve tedavisiyle, yaşam boyu sürecek sağlıkla ilgili sorunların bakım ve rehabilitasyonu konularını kapsayan sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkında da eşitsizliklere yol açmaktadır.

Buna ilişkin bilimsel verilerin daha çok ortaya konulması, bu verilere dayanılarak bu haklardan yoksulların da herkes gibi eşit ve ayrımsız bir şekilde, dahası pozitif ayrımcılık temelinde daha çok gözetilerek yararlanması için, başta sivil ve gönüllü örgütler olmak üzere mücadeleyi amaç ve yöntem olarak belirlemiş örgütlerin öne çıkarması zorunlu görülmektedir.