Hekimlerin meslek örgütü Türk Tabipleri Birliği temel sağlık hizmetiyle yükümlü olan Birinci Basamak Sağlık Hizmeti veren kurumlarda çalışan hekimlere yönelik olarak on yılı aşkın bir zamandır her ay yayınladığı STED dergisiyle büyük bir boşluğu kapatmaktadır.

Yine TTB bünyesinde kurulmuş bulunan Pratisyen Hekimlik Enstitüsü de hazırladığı eğitim modülleriyle bu alanda önce alanın içinden gelen eğiticilerini sonra da hizmeti veren hekimleri eğitmekte; ayrıca pratisyenliği bir tıp disiplini olarak gören birinci basamak hekimlerince oluşturulmuş olan ve artık bir uzmanlık derneği yapısına erişmiş olan Pratisyen Hekimlik Derneği'yle birlikte ulusal ölçekte kongreler düzenleyerek yeni bilgilerin öğrenilmesini sağlamakta bu anlamda Sürekli Tıp Eğitimi'ni tamamlamaya gayret etmektedir.

Sayılar altmış bini geçen pratisyen hekimlerin eğitimi için bu kurumların ve gönüllü çalışmaların yeterli olmayacağı açıktır. STE'nin hizmet içi eğitimin temel bir unsuru haline getirilmesi, hekimlik yapan herkesin bu eğitimleri sürekli almasının sağlanması hizmet açısında çok önemlidir.

Bu konuda önemli unsurlardan birisi de çeşitli uzmanlık dallarında görev yapanlardır. Her uzmanın, özellikle de uzmanlık örgütleri aracılığıyla bu alana yönelik, bilinçli ve etkin çabaları olmalıdır.

Dermatoloji uzmanlık eğitimi almama karşın kendimi hep bir birinci basamak hekimi olarak gördüğüm için dermatolojiye hep bu bakışla yaklaştığımdan bu konuyu doğal görevim sayıyorum. Bir çok dermatolojik sorun ve hastalığa birinci basamak hekimi tarafından tanı konulabileceğini, tedavisinin de yapılabileceğini biliyorum. Ayrıca ikinci basamakta tanı konulup tedavisi belirlenen, çoğu süreğen birçok dermatolojik hastalığın tedavi ve bakımının da bir birinci basamak hekimiyle yapılacak işbirliği ile kontrol altına alınabileceğini söylemek de mümkündür. Tüm bu nedenlerle birinci basamak hekimlerinin dermatolojik sorunlara yaklaşımı konusunda yeniden bilgilenmelerinde, bilgilerini tazelemelerinde yarar görüyorum.

DERMATOLOJİK SORUNLARI OLAN HASTALARA GENEL YAKLAŞIM

Hekimlik mesleği insana büyük sorumluluklar yükler. Bu meslekte başarı ünlenme, iyi para kazanma, çok araştırma ve yayın yapma değil, hastanın sorunlarını çözümleme, onu yaşama bağlama çabası gösterebilmekle olasıdır. İnsanları sevmeyen, onlarla iletişim kuramayan hekimlerin yaptıkları işe kanımca "hekimlik" denemez. Hekimlik zor ama keyifli bir meslektir. İnsanlara gereken eğitimin verilmesi iyi bir hekim olmak için yeterli olmaz. Bu konuda bazı insani ve doğal özellikler ve yeteneklerin, tutum ve davranışların da bulunması, eğer yoksa eğitim sırasında geliştirilmesi gereklidir. Bu bakımdan hekimliği diğer mesleklerden farklı olarak belki bir anlamda "sanat" olarak düşünmek uygun olur. Ama en azından bir teknisyenlik olmadığı kabul edilmelidir.

İyi bir hekimin hastalarına yaklaşımı önyargısız, dikkatli, özenli, empatik, kuşkucu olmak zorundadır.

Hastaya önyargısız yaklaşılmalıdır. Çünkü bizi yanlışa götüren, işimizi eksik yapmamıza yol açan en büyük etken önyargılarımızdır. Beş kez simülasyon ya da konversiyon reaksiyonuyla altıncı kez gelen hastaya önceki beş olguyu anımsayarak ama bu kez sorununun gerçek olabileceğini düşünerek yaklaşılmalıdır.

Dikkatli olunmalıdır; çünkü uzun uğraşlarla anlayabileceğimiz birçok şey aslında gözümüzün önünde durur.

Çok duyarlı bir mesleğimiz vardır ve her an özenli olmamız gerekmektedir. Çünkü hasta kendisine değer verildiği duygusuna ulaşırsa, size ve yaptığınız işe güven ve saygı duyacaktır.

Çoğu zaman hekimlikte başarılı olmak için anahtarı; hekimin kendini, sorunlarını dinlediği hastasının yerine koyabilmesi, onu anlayabilmesi, tutum ve davranışlarıyla, yaklaşım ve ilişkisini ona göre ayarlaması gereklidir. Buna "empati" denmektedir.

İyi bir hekim daima kuşkucu olmalıdır. Çünkü gerçeği bulmak, doğruları ortaya koymak ancak sorarak ve sorgulayarak olasıdır. Kuşkuculuğumuz ise öncelikle kendimize ve bilgimize yönelik olmalıdır.

Bu temel tutum ve davranışlar yanında bu alana özgü bazı temel kurallardan da söz etmek gereklidir. Bunların başında bu alanın bazı hastalıklarına ilişkin toplumun inanç, düşünce ve bazı değerlendirmelerini bilmek gelmektedir.

Dermatoloji ya da deri ve zührevi hastalıklar insanların görünen, göz önünde olan ve görüntüleriyle ilgili bozukluklarını ve ayrıca cinsel organlarıyla ilgili sorunlarını içermesi açısından özel bir tıp dalıdır. Bu alanda görülen hastalıklarla ilgilenmek durumunda olan pratisyen hekimler ya da bu dalda uzmanlık eşitimi görenlerin hastalarına özel bir yaklaşım göstermeleri gerekir. Çünkü, görüntüsünü bozan bir deri hastalığı ya da en gizli yerlerindeki "ayıp"la, "günah"la özdeşleştirilmiş bir zührevi hastalığı bulunan kişinin beklentileri, kuşkuları, kaygıları da çok özel ve önemlidir. Hastaların sizlerle paylaştıkları kendileri açısından kendilerine bile itiraf etmeye korktukları "sır" niteliğinde şeylerdir. İşte buna verilen önem ve özeni göremedikleri zaman yalnız o muayene özelinde değil, tüm hasta hekim ilişkileri açısından sorun yaşayacaklardır. Hekimin kendini hastanın yerine koyarak düşünmesi bu nedenle büyük önem taşımaktadır.

GENEL KURALLAR

Dermatolojide başarılı bir hekim olmanın belli başlı ilkelerini şöyle sıralayabiliriz:

* Hastanın yakınmalarını dikkatle dinlemek, "uyduruyor", "abartıyor", gibi önyargılardan uzaklaşıp onu anlamaya çalışmak, anlayıp önem verdiğini kendisine hissettirmek iyi bir başlangıç için çok önemlidir.
* Her hasta kendine olduğunu, sağlığıyla ilgili gelecekte kendisini nelerin beklediğini bilmek ister. Hastaları bilgilendirmek hekimlerin en başta gelen görevlerinden birisidir. Dolayısıyla dermatolojik sorunları olan hastalara, hastalığı hakkında, anlayabileceği düzeyde net, açık ve ürkütücü olmayan bilgiler vermek, onun da olaya bilinçli olarak katılımını ve paylaşımını sağlamak gerekir.
* Bazı dermatolojik hastalıklar yaşam boyu sürebilir ama hastalara bu tür hastalıklarını anlatırken "geçmez", "iyileşmez" gibi hastayı umutsuzluğa düşürecek genellemelerde bulunmamalıdır.
* Başka sistemler gibi deride de tümoral durumlar bazen maliniteler olabilir. "Deri kanseri" diye adlandırılan derinin karsinomalarının çoğunun kesin tedavi edilebilirliğini göz önüne alarak "kanser" sözcüğünü son derece dikkatli şekilde ve açımlayarak kullanmak, ya da olabildiğince kullanmamak daha uygundur. Örneğin küçük papülo-nodüler bir epidermoid karsinoma (Spinal hücreli epitelyoma) tam çıkarıldıktan sonra sorun çözümlenmiş olduğu halde hastanın kendini ömür boyu "kanserli" olarak nitelemesinin ne denli ruhsal bozukluklar ve korkular oluşturacağı göz önünde tutulmalıdır.
* Dermatoloji bir yanıyla estetik ve güzellik kavramlarıyla ilişkili olduğu için insanların ve toplumun özel bir ilgi alanını oluşturur. Bu konuda da günümüzde insanlar yoğun bir bilgi ve uyarı bombardımanı altındadırlar. Bunların bir bölümü bazı çevrelerin çıkar sağlamaları amacıyla yapılmaktadır. İnsanların özellikle magazin basınından ve diğer iletişim kaynaklarından, bazen de konu komşudan öğrendikleri yanlış bilgileri olabildiğince düzeltmek, yerine doğruları koymak bir hekimin görevleri arasındadır.
* Bazı dermatolojik hastalıklarla ilgili net tanılamalar yapılamayabilir. Bu durumda eğer kesin tanıya varılamamışsa bunu hastaya uygun şekilde anlatmak, bu konuda da paylaşmasını sağlamak, gelişmelerin izlenmesi ve çözüme varılabilmesi için zaman istemek uygun davranış olacaktır. Tersine gizlemek, hastaya durumuyla ilgili tatmin edici bilgi vermemek hastanın hekim hekim dolaşmasına yol açar ki bu en başta bizlerin işini artıran önemli bir olgudur.
* Tabii tüm bunları yapabilmek için hastaya yeterli zaman ayırmak gereklidir. Eğer rutin poliklinik muayenesi sırasında bunu yapamayacaksak, hastayı daha geniş zaman ayırabileceğimiz bir zamanda çağırıp görebiliriz.

HASTA MUAYENESİ

Hastayı dinleme ve anlaşma

Gerek hastanın anlatacağı öyküyü dinlerken, gerekse fizik muayene sırasında kendisine tanı ve tedavide yol gösterebilecek çeşitli sorular sorulması Sağlıklı bir çözüme ulaşmak açısından çok önemlidir. Bu soruları şöylece sıralayabiliriz:

* Muayenenin ilk aşaması hastanın sorununun kendisi için ne anlama geldiğinin anlaşılmasıdır. Bunun için öncelikle hastanın yakınmasının tam olarak saptanması gereklidir. Bu yakınmaya muayeneyle algılanabilir bazı belirtiler eşlik ediyorsa onlar da ayrı ayrı sorgulanmalıdır. Ama asıl olarak hastanın her yakınması ve her muayene bulgusuyla ilgili aşağıdaki soruların sorulması gerekir.
* Bu yakınma ve belirtiler ne zamandan beri oluşmuş, daha önce de olmuş mu, olmuşsa kaç kez olmuş, yineleyici bir nitelikteyse hangi aralıklarla ya da sıklıkla meydana geliyor, zamansal ya da mekansal olarak ilişkili olduğu bir durum var mı,
* Mevsimlerle, gece-gündüzle ilgisi var mı?
* Rutin faaliyetlerle ilişkili olabilir mi, bu rutinin dışına çıkıldığında örneğin tatil veya izin dönemlerinde ortadan kayboluyor mu?
* Ruhsal durum ve sıkıntılarla, stresle, aile içi sorunlarla, aşırı yorgunlukla ilişkili mi, en azından bunlardan etkileniyor mu, azalıp artıyor mu?
* Yakınma ve belirtilerle ya da hastalıkla bağlantılı olan herhangi bir psişik belirti ya da yakınma var mı, örneğin uykusuzluk, vb. etkiler oluyor mu,
* Hasta yakınmalarını nasıl tanımlıyor, nasıl nitelendiriyor; yanma, batma, kaşıntı, ağrı, sızı, uyuşukluk, duyu kusuru, olumsuz kötü duygular, adlandırılamayan rahatsızlık duyguları.. vb. durumlar söz konusu mu, yoksa bu belirtiler herhangi bir yakınma vermiyor mu? Bunların her biri farklı klinik tabloları ifade edebilir.
* Kişinin daha önceden beri bulunan ya da bu belirtilerle aynı zamanda ortaya çıkan herhangi bir başka hastalığı var mı? (diyabet, romatizma, ülser, migren...) Bunlara yönelik herhangi bir sağlık kuruluşundan tanı ve başka amaçla bir hizmet alıyor mu? Kişi bunlar için bazı ilaçlar kullanıyor mu? Ya da herhangi bir yöntemle tedavi uyguluyor mu?
* Gebelik, emziklilik, yeni evlilik, yeni çocukluluk, menopoz, andropoz, yaşlılık(=senilite) gibi kendine özgü durumları var mı?
* Yakınma ya da belirtilerin cinsel ilişkiyle bulaşma olasılığı var mı? Eğer bu tür bir hastalıksa; hastalıksa hastalığın öyküsü nedir, kimden alındı, kimlere verildi, kişinin birden fazla partneri var mı, belirtiler başladıktan sonra başkalarıyla ilişkisi oldu mu?
* Kişinin beden bakımıyla ilgili alışkanlıkları nelerdir? Temizlik alışkanlıkları nasıldır, aşırı sıklıkta yıkanma, el yıkama,çok fazla sabun veya deterjan kullanma, abdest alma gibi durumlar söz konusu mudur?
* Kişi eğer çalışıyorsa ya da özel bir uğraşı varsa bunlarla ilgili özel kimyasal maddeler bulunduruyor ya da kullanıyor mu, kuş tüyü, yün yorgan veya yastık, kumaşların apresi, giysilerin deride duyarlılık yaratması vb. dışardan ya da ortamdan kaynaklanan bir temas sorumlu olabilir mi?
*Kişinin olağandan farklı bazı alışkanlıkları var mı? Saç koparma, dudak yalama, belli yerleri aşırı kaşıma, yolma gibi tik haline gelmiş tutum ve davranışlar söz konusu mu?

Gözle ve elle muayene

Dermatolojide yapılacak fizik muayene büyük önem taşır. İyi muayene yöntemlerini şu şekilde sıralayabiliriz:

* Dermatoloji görsel belleğin daha etkin olduğu bir tıp disiplinidir. Bu nedenle hastanın gözle muayenesi (inspeksiyon) çok önemli ve vazgeçilmezdir. Bu nedenle hastayla iyi bir diyalog kurduktan sonra onu, olabildiğince soyarak, bol ve doğal ışıkta, simetriye dikkat ederek, gerektiğinde önünü arkasını döndürerek gözle incelemek gereklidir.
* Yalnız hastanın gösterdikleriyle yetinmemek gereklidir. Bazılarını utandığı için gösteremeyebilir. Onun bu duygusunu anlayıp, ona neyi aradığımızı iyi bir şekilde anlatarak utanmamasını sağladıktan sonra muayeneyi sürdürmeliyiz. Yine yalnız “aktif” görünen lezyonlara değil, gözle algılanabilir tüm belirti ve değişikliklere bu arada da eskiden olabilecek lezyonların izlerine de bakılmalıdır.
* Leyonları incelerken onların olabilecek tüm özelliklerini iyi görebilmek gerekir. Büyüklükleri, renkleri, sınırlarının düzeni, yüzeylerinin görünümü, içlerinin ve çevrelerinin lezyona katılımları, deriden kabarık ya da çukur olup olmadıkları, kıvamları, duyarlılıkları gibi algılanabilir tüm özellikleri ortaya konulmalıdır.
* Gözle muayene sırasında bu incelemeleri, önceden izin almak kaydıyla hastaya dokunarak yapmak gerekir. Dokunmak lezyonların niteliklerini anlamamızı sağladığı gibi hastanın kendisinden iğrenildiği önyargısını, ya da hastalığının bulaşıcı olduğu yolundaki korkusunu da yenip yok etmeyi de sağlar ve bu açıdan çok önemlidir.
* Deri belirtilerinin tanı için gerekli ve yararlı olabilecek tüm özelliklerini muayene sırasında anlamaya çalışmalıdır. Bu nedenle lezyonların ya da bedenin o bölgesinin sıcak, soğuk, ağrılı, çukur, kabarık, yumuşak, sert, kuru veya nemli vb. olup olmadığını yine elle ve gözle muayene ederek saptamak gerekir.

İnceleme ve araştırmalar

Dermatolojik sorunların büyük bölümünde klinik muayene yönlendirir ama tanıyı kesinleştiren çeşitli incelemelerdir. Bu incelemeler basittir ve genellikle kolayca yapılabilir, maliyeti de çok büyük değildir. Dahası az donanımlı sağlık kuruluşlarında bile yapılabilir. Daha çok nedenin saptanmasına yöneliktir. Genellikle tanıyı koymak için değil kuşkulanılan tabloyu doğrulamak ya da dışında bırakmak amacıyla yapılır. Bu incelemeleri yaparken yine bazı sorular sormalı ve yanıtlamalıyız:

* Hangi tetkikler yapılmalıdır? Bunları yaptırmak kesinlikle gerekli mi, sonuçlarından ne bekliyoruz?
* Bunları nerede ve nasıl yapabiliriz, yaptırabiliriz? Biz yapabilir miyiz?
* Hastanın bu tetkikleri karışlayabilecek ödeme gücü veya sosyal güvencesi var mı?
* Bunlar hastayı rahatlatmak amacıyla mı yapılıyor? "Bak işte, beni çok iyi incelediler, mutlaka derdime çare bulacaklar, ötekiler gibi baştan savmıyorlar" gibi bir düşünceyle bize güvenmesini sağlamak için mi istiyoruz?

Bunların birçoğu bir birinci basamak sağlık kurumunda ve birinci basamak hekimince yapılabilecek ve değerlendirilebilecek incelemelerdir.

Bu incelemelerin ilk grubunu lezyonların genellikle üzerlerinden kolayca alabileceğimiz örneklerin değerlendirmesi oluşturur. Bu bağlamda, herhangi bakteri, mantar, parazit vb. herhangi bir canlı hastalık etkenine bağlı dermatozlar söz konusudur.

Bunların bir bölümü için yapabileceğimiz serolojik testler ikinci inceleme grubunu oluşturur ki bu da bugün birinci basamak düzeyinde değerlendirilebilecek incelemeler arasında sayılmalıdır. Bu tetkikler de herhangi bir laboratuarda yapılabilir.

Deri hastalıklarında en önemli üçüncü grup inceleme allerji testleridir. Bunun için hem özel düzenlemeler gereklidir, hem de ek bazı bilgilere gereksinim olduğu için ikinci basamakta uygulanması daha doğrudur.

İncelemelerin son grubunu ise lezyonlardan alınacak örneklerin histopatolojik muayeneleri oluşturur ki, bunları ancak bu alanın yani patoloji ile dermatolojinin uzmanları çoğu zaman bir işbirliği ile ve merkezlerde yapabilirler. Bu inceleme yapılırken de bir birinci basamak hekiminin yaklaşımı ve işbirliği önemlidir. Çünkü hem kliniğin başlangıç ve gelişimini bilen kişi olarak sorunu tanımlaması ve ayırıcı tanıya girebilecek olası tabloları belirtmesi gereklidir; hem de hastanın bu konudaki kaygılarını ve korkularını gidermesi gereklidir. Çünkü bir hasta için bedenden bir parçanın alınması ve incelenmesi genellikle kötü bir hastalık varsa yapılmaktadır. Bu da çoğu zaman bir kanserdir. Bu nedenle hasta kuşku, kaygı hatta korku duyar. Onun bu duygularını en iyi anlayacak ve onu rahatlatacak olan da yine birinci basamak hekimidir.

Tanılama

Karar aşamasına gelindiğinde de kendi kendimize çeşitli sorular sorup yanıtlamaya çalışmalıyız:

* Hastadaki yakınmalar ve bulgular hangi hastalıklara uyuyor, hangi hastalıklar böyle yakınmalara yol açar, bu şekilde belirti verir?
* Hastalığı tanıdık mı, ne olduğuna karar verdik mi, herhangi bir kuşku taşıyor muyuz?
* Bu bulgu ve veriler ayırıcı tanı için değerlendirdiğimiz hastalığı reddettiriyor mu, yoksa başka bazı yöntemlerle bunu da tanılayabilir miyiz?
* Bu tablonun tanısının kesinleştirilmesi için herhangi bir konsültasyon ya da ikinci basamakta yapılacak bir işlem gerekli mi?
* Bu tanıya ilişkin olarak hastanın tüm sorularına yanıt verebilecek kadar kendimizi yetkin ve bilgili buluyor muyuz?
* Bu hastayı gerçekten kendimiz tedavi edebilir miyiz, başkalarına danışmamız, bir uzmana göndermemiz gerekli mi?

Tedaviyi belirlerken

Dermatolojik bir hastalığı tedavi etmemiz gerektiğinde, yani hastalığın ne olduğu konusunda karar vermişsek, yine birçok şeyi düşünüp, hastayla bunları paylaşıp seçenekleri de anlattıktan sonra en doğru ve uygulanabilir olanı seçerek ona önermeli ve kararı birlikte almalıyız. Hastanın karara katılımı, tedaviyi anlaması ve öğrenmesi tedavinin sonucu açısından çok önemlidir. Bu noktada olasılıkları, tedavinin seyir ve sonuçlarını hastalara çok iyi anlatabilmek önemlidir.

Buna göre tedavi aşamasına gelindiğinde şu noktalar tartışılmalıdır:

* Deri kendisini en hızlı ve en iyi yenileyen bir organdır. Onda ortaya çıkan çeşitli bozukluklar ve hastalıkları kendisi tedavi edebilir, düzeltebilir. Bu nedenle dermatolojik hastalıkların önemli bir bölümü herhangi bir tedavi uygulamadan, yalnız bakımla ve koşullardaki olumsuzlukları düzelterek ortadan kaldırılabilir. En sık gördüğümüz örneklerden birisi allerjik hastalıklardır. Bunlarda gereken optimum koşulları ortaya koymak ve hastaya anlatmak yeterlidir. Bu nedenle hastanın yakınması olan tablonun yalnızca, bazı açıklamalar yaparak hastanın ikna edilmesini gerektiren normal bir durum olup olmadığı ortaya konulmalıdır. Bu hastaya gereksiz tedavilerin uygulanmasını da engelleyecektir. Ama bu noktada hastanın yapmış olduğunuz açıklamaları anlaması ve onlardan tatmin olması önemlidir. Hasta hiçbir zamana “Geçiştirildim” duygusuna kapılmamalıdır. Eğer böyle bir duyguya kapıldığını fark etmişsek, ona bazı uygulamaları tedavi gibi anlatmakta yarar olacaktır.
* İkinci olarak yanıtlanması gereken durum mevcut tablonun psikosomatik ya da hastanın psikolojisiyle ilgili olup olmadığıdır. Bu durumda ne yapılması gerektiğine doğru karar verilmelidir. Çünkü tablonun kronikleşmesi, hastanın doktor doktor gezmeye başlaması tam da bu noktadaki tavırla ilgili olacaktır. Basit bir trankilizanın yeterli olup olmadığına, hastayı bir psikiyatri uzmanına sevk edip edilmemesi gerektiğine bu aşamada karar verebilmelidir. Genel olarak bu konuda karar verirken son derece dikkatli olunmalıdır, çünkü çoğu kez psikiyatrik yardım isteme girişimi hasta tarafından "ben deli miyim?" tepkisiyle karşılanmaktadır.
* Tedavide önemli bir başka nokta hastanın bu sorunu için daha önce herhangi bir ilaç kullanıp kullanmadığı ya da bir tedavi uygulayıp uygulamadığıdır. Bu durumda yapılan uygulama ve tedavinin ne olduğu, hangi ilaçları, ne kadar süre ve nasıl bir uygulamayla yaptığı ve sonuçlarının ne olduğu öğrenilmelidir. Bu noktada da sık rastlanılan bir durum ya da sorun, hastanın yakın çevresindeki kişilerin kendi deneyimleri ile tedavi önermeleridir. Dermatolojik tabloların belirtileri birbirine benzer ancak farklıdır. Dolayısıyla birine iyi gelenin diğerine gelmemesi çok büyük bir olasılıktır. Yapılan uygulamaların, tablonun görünümünü değiştirebileceği unutulmamalıdır. Diğer yandan “kocakarı ilaçları” uygulanması da deri hastalıklarında sık olarak görülür ve bir bölümü derinin kendisini yenilemesiyle genellikle terapötikmiş gibi değerlendirilir ve hastalar sık olarak bunları uygulayarak size gelirler.
* Günümüzde hastalıkların yalnız tanısı değil, tedavileri de çok pahalıdır. Dermatolojik hastalıkların bazıları uzun süreli tedavileri gerektirir. Bu ise maliyeti artıran önemli bir etkendir. Dolayısıyla hastalara vermeyi düşündüğünüz ilaçları “satın alma gücü ya da olanağı, örneğin sağlık güvencesi var mı” sorusu çok önemlidir. Burada tedavinin olası süresi de hastaya tam ve doğru olarak belirtilmelidir. Örneğin sağlık güvencesi olmayan bir hastanın ayağındaki onikomikoz için tedavi önermeden önce bunun 6-8 ay sürebileceği, maliyetinin az olmadığı, bunu karşılayamayacak ve tedaviyi sürdüremeyecekse hiç başlamamasının daha yerinde olacağı söylenmelidir.
* Dermatolojide tedavinin uygulanması da çok önemlidir ve özen gösterilmesi gereken konulardan birini oluşturmaktadır. Bu açıdan şu soruların yanıtları mutlaka tam ve doğru olarak verilmeli ve tedavi ona göre önerilmelidir: Hasta verilen tedaviyi düzenli kullanabilecek yetenekte mi, kendisi bunu yapabilecek mi, yoksa bir yardımcıya mı gereksinimi mi olacak, eğer öyleyse evinde bu yardımı yapabilecek, tedavisini uygulayabilecek birisi bulunuyor mu, ya da bulabilecek mi, bu uygulamanın yapılabilmesi için gerekli olan bilgi ve beceri nedir?
* Her alanda olduğu gibi dermatoloji alanında da verilecek ilaç ve tedavilerin yan etkilerinin göz önünde tutulması önemlidir. Hele bazı tedavilerin uzun süre uygulanacak olması, bu etkilerin göz önünde tutulmasını gerekli kılar.Tüm bunlar dikkate alınmalı, hastaya bu konuyu doğru ve yeterli bir şekilde açıklanmalı, ilaçların kullanılması engellenmeden bu yan etkilerin nasıl önlenebileceği anlatılmalıdır.
* Verilecek çeşitli ilaçların birbirleriyle (veya hastanın daha önceden beri aldığı ilaçlarla) etkileşimlerinin olup olmadığı ve uygulama sırasında dikkat edilmesi gereken noktaların ortaya konulması da bir başka önemli noktadır. Güneş, alkol alımı, aç veya tok iken alma, yıkanmadan önce veya sonra uygulama, gece veya gündüz kullanma gibi özel uygulama gerektiren özel durumlar var mı, gibi soruların yanıtları verilmelidir.
* Dermatolojide önerilecek ilaçların uygulama yeri ve ilacın formuyla ilgili olarak hastaların düşünce ve inançlarını göz önüne almak çok önemlidir. Hastaların dermatolojik sorunlardan bir defalık ya da çok kısa süreli uygulamalarla kurtulacakları yolunda bir inançları vardır. Bir “iğne yap geçsin” talebi sık karşılaşılan bir durumdur. Hastanın bu düşüncelerini değiştirmek gereklidir.
* Dermatolojide çok ilaç yazılması kötü bir alışkanlık ve önemli bir yanlıştır. Hastayı en az sayıda ilaçla iyileştirmek öncelenmelidir. Bunun için doğru tanı ve uygun bakım koşullarının yaratılması çok önemlidir. Hangi ilaç ya da ilaçların ne dozda,ne kadar süre kullanacağı, verilen ilaçlar düzenli olarak ve belirli saatlerde mi (ör:antibiyotikler, sistemik steroidler) yoksa gerektiğinde mi kullanılacağı hastalara tam ve doğru anlatılmalıdır.
* Hasta bu tedavilerin yanında günlük yaşantısında hangi önlemleri alacak bunlar belirtilmelidir. Bu bağlamda tedavilerin; yıkanmak, sabun ve deterjanlardan uzak kalmak, kaşınmamaya çalışmak, cildini yolmaktan vazgeçmek, güneşten sakınmak, belirli besinlerden uzak durmak, zayıflamak, belirli tipte beslenmek,vb..gündelik bedensel etkinlikler ve davranışlarla ilişkisi öngörülmeli ve dikkate alınmalı, özelliği olan durumlarda hastaya bilgi verilmelidir.
* Dermatolojide hastaların izlenmesi de özellik gösterir. Bu nedenle hastaların ne zaman kontrole gelecekleri, kendisinin rahatlaması için ya da hekimin gerçekten hastayı kontrol etmesi ve tedavinin devamını sağlaması için hastayı çağırmak gerekiyor mu gerekmiyor mu bunlar belirtilmelidir.
* Hastaya gerekli bilgiler tam olarak verildi mi, hasta gerçekten neyi olduğunu ve neler yapması gerektiğini kavradı ve tatmin oldu mu anlamak gereklidir. Burada hastalarımıza söylediklerimizi yineletmek bir yöntem olabilir. Ama genellikle yazılı olarak vermek, dahası eğer varsa tedavisini uygulamaya yardımcı olacak kişiye de anlatılmasında yarar vardır. Bu noktada hastanın yakınlarının da hasta ve hastalığıyla ilgili kaygıları varsa onlar da önce hastanın izni alınarak bilgilendirilmelidir. Hastanın izni alınmadan bilgilendirme yapılması da bazı durumlarda sorumluluk doğurabilir.
* Bazı dermatolojik hastalıklar çiftlerin, hatta ailenin hepsinin tedavisini gerektirebilir. Bu durumda da neden tedavi edilmesi gerektiği, tedavinin nasıl yapılacağı iyi anlatılmalıdır.

Hastaların sorularının yanıtlanması

Konuya bir de hasta açısından bakarak sık rastlanan bazı durumlar konusunda da sorular üretebiliriz:

* Hastanın kendisinin sormak istediği şeyler var mı, onları hastanın anlayabileceği şekilde nasıl yanıtlamalıyız?
* Hasta nörotikse, çok konuşuyorsa, agresif ise, onu kırmadan, kendisiyle çatışmadan nasıl sonuç alabiliriz (empatik yaklaşım),?
* Hastada daha önce yaratılmış olan önyargıları ve kaygıları giderebildik mi (hiç geçmez, yayılır, bulaşır, tedavisi yoktur...gibi), kendisini rahatlatabildik mi?
* Hasta hekime yani bize inandı mı, güvendi mi, bütün anlatılanları anladı mı, yoksa bir başkasına daha anlatmamız mı gerekiyor?
* Hastaya veya yakınlarına tedavi veya bakım amacıyla yapılacak uygulamaları (pansuman, masaj, varis sargısı sarma, temizleme, vb.) yaparak göstermemiz yararlı ve/veya gerekli olabilir mi?
* Hasta tam olarak rahatladı mı, her şeyi anladı mı,tedaviyi uygulayabilecek mi, kontrole gelecek mi, yoksa bizden çıkıp bir başka hastaya gidecek mi?

Bu sorulara vereceğimiz yanıtlar neyi nasıl yapmamız konusunda bizler için de aydınlatıcı öğretici ve yararlı olacaktır.

SONUÇ

Tüm bunlardan sonra kendi kendimizle baş başa kalarak şu sorunun da yanıtını olumlu olarak alabilirsek hekimlik sanatımızı, bilgi ve becerimizle, insan sevgisiyle ve empatiyle yoğurarak iyi bir uygulama yaptığımız kanısına ve kararına varabiliriz:

"Hekim olarak ben yaptığım bu hizmeti içime sindirebiliyor muyum ? Davranışlarım ve uygulamalarımdan memnun ve huzurlu muyum?"

Hekimlik zor sanattır, kuşkusuz ama kafamızla gönlümüzü birleştirerek, bilgimizle becerimizi bir araya getirerek, birçok güçlüğü yenip mutlu olabilir ve mutlu edebiliriz.